กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยะรม

ที่ 42/2566
วันที่ 18 กรกฎาคม 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลยะรม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยะรม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลยะรม ประจำปีงบประมาณ 2566 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลยะรม จำนวน 128,000.00 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นแปดพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลยะรม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 1,731.60 บาท (หนึ่งพันเจ็ดร้อยสามสิบเอ็ดบาทหกสิบสตางค์) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เบตง ธาราศิลป์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซีเย๊าะ บือนา
)
เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 701,175.67 บาท (เจ็ดแสนหนึ่งพันหนึ่งร้อยเจ็ดสิบห้าบาทหกสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวภัทรานิษฐ์ จตุมณีสุวรรณ์เจ้าพนักงานธุรการปฎิบัติงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 1,731.60 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายแวบือราเฮง เปาะโนนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลยะรม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 1,731.60 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิโรจน์ จงอุรุดีปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลยะรม
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 1,731.60 บาท
ลงชื่อ
 
(
ร้อยตำรวจเอกสิทธิพงศ์ เหมกุสุมา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 1,731.60 บาท (หนึ่งพันเจ็ดร้อยสามสิบเอ็ดบาทหกสิบสตางค์)
จ่ายให้ กองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลยะรม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
ร้อยตำรวจเอกสิทธิพงศ์ เหมกุสุมา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายธวัชชัย ดำยัง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลยะรม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 1,731.60 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 1,731.60 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวภัทรานิษฐ์ จตุมณีสุวรรณ์เจ้าพนักงานธุรการปฎิบัติงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน