กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลตอหลัง

ที่ 04/2566
วันที่ 4 มกราคม 2566

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลตอหลัง/ประธานกรรมการกองทุน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลตอหลัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการการส่งเสริมพฤติกรรมการกินอาหารที่มีประโยชน์ในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กเทศบาลตำบลตอหลัง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กเทศบาลตำบลตอหลัง จำนวน 22,580.00 บาท (สองหมื่นสองพันห้าร้อยแปดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กเทศบาลตำบลตอหลัง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 22,580.00 บาท (สองหมื่นสองพันห้าร้อยแปดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวอาบีดะ อาแวกะจิ ตำแหน่ง ครูศูนย์พัฒนาเด็กเล็กเทศบาลตำบลตอหลัง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายมูฮำหมัด หะยีสามะ
)
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 37,998.22 บาท (สามหมื่นเจ็ดพันเก้าร้อยเก้าสิบแปดบาทยี่สิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายชัยวุฒิ คงมณีปลัดเทศบาลตำบลตอหลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 22,580.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรตา สุวรรณดาราผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลตอหลัง/ประธานกรรมการกองทุน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 22,580.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชัยวุฒิ คงมณีปลัดเทศบาลตำบลตอหลัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 22,580.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาแซ มาหะมะปลัดเทศบาลตำบลตอหลัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 22,580.00 บาท (สองหมื่นสองพันห้าร้อยแปดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กเทศบาลตำบลตอหลัง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายชัยวุฒิ คงมณี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาลตำบลตอหลัง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุไรดา ระเหม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 22,580.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 22,580.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรตา สุวรรณดาราผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน