กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขาชัยสน

ที่ 15/2560
วันที่ 27 มีนาคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเขาชัยสน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขาชัยสน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวานความดัน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.บ้านลานช้าง จำนวน 33,600.00 บาท (สามหมื่นสามพันหกร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.บ้านลานช้าง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 33,600.00 บาท (สามหมื่นสามพันหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางศุภลักษณา เพชรย้อย จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
พ.จ.อ.หญิง จอมขวัญ แนบเนียด
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 498,760.85 บาท (สี่แสนเก้าหมื่นแปดพันเจ็ดร้อยหกสิบบาทแปดสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายจำรัส บำรุงเสนาผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 33,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุพิศ เทพภักดีหัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ที่ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเขาชัยสน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 33,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิยม นวลเกลี้ยงปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเขาชัยสน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 33,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิพันธ์ เมืองสงนายก องค์การบริหารส่วนตำบลเขาชัยสน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 6016065
ลงวันที่ 27 มีนาคม 2560
จำนวนเงิน 33,600.00 บาท (สามหมื่นสามพันหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางศุภลักษณา เพชรย้อย
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส.สาขาเขาชัยสนบัญชีเลขที่ 5455001012
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนิพันธ์ เมืองสง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเขาชัยสน

ลงชื่อ
 
(
นายจำรัส บำรุงเสนา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเขาชัยสน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 33,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 33,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
พ.จ.อ.หญิงจอมขวัญ แนบเนียดเจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน