กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเขื่อนบางลาง

ที่ 04/2568
วันที่ 19 กุมภาพันธ์ 2568

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเขื่อนบางลาง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเขื่อนบางลาง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนและเพิ่มประสิทธิภาพกองทุนสุขภาพตำบล ปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลตำบลเขื่อนบางลาง จำนวน 58,300.00 บาท (ห้าหมื่นแปดพันสามร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลตำบลเขื่อนบางลาง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 9,135.00 บาท (เก้าพันหนึ่งร้อยสามสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวนูซีลา มะแซ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายต่วนอิลฮัม ต่วนจอหลง
)
นักวิเคราะห์นโยบายและแผนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 477,311.05 บาท (สี่แสนเจ็ดหมื่นเจ็ดพันสามร้อยสิบเอ็ดบาทห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูซีลา มะแซนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 9,135.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูซีลา มะแซนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเขื่อนบางลาง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 9,135.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูซีลา มะแซนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ รักษาราชการแทน ปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 9,135.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะยูโซ๊ะ อาลีมามะนายกเทศมนตรีตำบลเขื่อนบางลาง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 49099297
ลงวันที่
จำนวนเงิน 9,135.00 บาท (เก้าพันหนึ่งร้อยสามสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวนูซีลา มะแซ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวนัทธ์วรี ย่องสวัสดิ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลเขื่อนบางลาง

ลงชื่อ
 
(
นายมะยูโซ๊ะ อาลีมามะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลเขื่อนบางลาง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 9,135.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 9,135.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูซีลา มะแซนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน