กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตลิ่งชัน

ที่ 25/2568
วันที่ 17 มีนาคม 2568

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตลิ่งชัน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตลิ่งชัน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการและเพิ่มประสิทธิภาพกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ตลิ่งชัน ปี2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ตลิ่งชัน จำนวน 158,703.00 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นแปดพันเจ็ดร้อยสามบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ตลิ่งชัน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 9,964.00 บาท (เก้าพันเก้าร้อยหกสิบสี่บาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ร้านยู-พลัส โดย น.ส.ยูรีน่า ล่าเต๊ะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธิราพร สุวรรณโณ
)
ผู้อำนวยการกองคลัง รักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตลิ่งชัน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 864,786.41 บาท (แปดแสนหกหมื่นสี่พันเจ็ดร้อยแปดสิบหกบาทสี่สิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุกัญญา มะเดเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 9,964.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธิราพร สุวรรณโณผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตลิ่งชัน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 9,964.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวธิราพร สุวรรณโณผู้อำนวยการกองคลัง รักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตลิ่งชัน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 9,964.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอานนท์ สะเม๊าะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลตลิ่งชัน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 56246794
ลงวันที่ 17 มีนาคม 2568
จำนวนเงิน 9,964.00 บาท (เก้าพันเก้าร้อยหกสิบสี่บาทถ้วน)
จ่ายให้ สำนักงานเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ตลิ่งชัน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอานนท์ สะเม๊าะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตลิ่งชัน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจิตรา ใจแข็ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 9,964.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
น.ส.ยูรีน่า ล่าเต๊ะ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 9,964.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุกัญญา มะเดเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน