กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สะเอะ

ที่ 68-L4114-04-01
วันที่ 20 กุมภาพันธ์ 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสะเอะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สะเอะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารและพัฒนากองทุนหลักประกันสุขภาพตำบล สะเอะ ประจำปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลสะเอะ จำนวน 116,129.00 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งหมื่นหกพันหนึ่งร้อยยี่สิบเก้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลสะเอะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 840.00 บาท (แปดร้อยสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวรูไวดาร์ ราแดง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรูไวดาร์ ราแดง
)
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 584,194.53 บาท (ห้าแสนแปดหมื่นสี่พันหนึ่งร้อยเก้าสิบสี่บาทห้าสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเจ๊ะซารีมะห์ หะยีกือเตะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสะเอะ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 840.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวันดี บางปูผู้อำนวยการกองการศึกษาฯ รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสะเอะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 840.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวเจ๊ะซารีมะห์ หะยีกือเตะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสะเอะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 840.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะกรี ยูโซ๊ะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลสะเอะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 840.00 บาท (แปดร้อยสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลสะเอะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะกรี ยูโซ๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลสะเอะ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรูไวดาร์ ราแดง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 840.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวรูไวดาร์ ราแดง
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 840.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรูบาณี ดอเลาะนักทรัพยากรบุคคลฃำนาญการ รักษาราชการ นักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน