กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ริโก๋

ที่ 3/2561
วันที่ 20 เมษายน 2561

เรียน นายก อบต.ริโก๋

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ริโก๋ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการขลิบปลายอวัยวะเพศชายในเยาวชนมุสลิม ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการดำเนินงานพัฒนาสาธารณสุขมูลฐานบ้านลาแลลูวัส ม.7 จำนวน 37,550.00 บาท (สามหมื่นเจ็ดพันห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการดำเนินงานพัฒนาสาธารณสุขมูลฐานบ้านลาแลลูวัส ม.7 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 37,550.00 บาท (สามหมื่นเจ็ดพันห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายสาเระ มูดี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางธัญธีรา บุณยประสาท
)
เจ้าหน้าที่การเงินกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 2,118,375.00 บาท (สองล้านหนึ่งแสนหนึ่งหมื่นแปดพันสามร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)

ลงชื่อ
 
(
นางธัญธีราบุณยประสาทเจ้าหน้าที่การเงินกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 37,550.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางธัญธีราบุณยประสาทเจ้าหน้าที่การเงินกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ริโก๋
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 37,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางมาเรียม มะหะหมัดคณะกรรมการ/เลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 37,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบุคอรีย์ แมทาลงนายก อบต.ริโก๋
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 37,550.00 บาท (สามหมื่นเจ็ดพันห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายสาเระ มูดี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายบุคอรีย์ แมทาลง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.ริโก๋

ลงชื่อ
 
(
นางมาเรียม มะหะหมัด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
กรรมการ/เลขานุการคณะกรรมการกองทุน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 37,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 37,550.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางธัญธีราบุณยประสาทเจ้าหน้าที่การเงินกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน