กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลปะนาเระ

ที่ 6/2561
วันที่ 26 มีนาคม 2561

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลปะนาเระ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลปะนาเระ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเด็กน้อยสุขภาพดีได้รับวัคซีนตามเกณฑ์ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลปะนาเระ จำนวน 11,637.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันหกร้อยสามสิบเจ็ดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลปะนาเระ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 11,637.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันหกร้อยสามสิบเจ็ดบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์เด็กเล็กเทศบาลตำบลปะนาเระ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายมะยากี เจ๊ะเล๊าะ
)
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุน ฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 930,295.09 บาท (เก้าแสนสามหมื่นสองร้อยเก้าสิบห้าบาทเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางลักษณ์ดิษฐ์เอมนักบริหางานคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 11,637.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนารีสังขรัตน์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลปะนาเระ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 11,637.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวนทีอัตถเจริญสุขปลัดเทศบาลตำบลปะนาเระ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 11,637.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเจะรูสลันเจ๊ะอูมาร์นายก เทศมนตรีตำบลปะนาเระ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 11,637.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันหกร้อยสามสิบเจ็ดบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์เด็กเล็กเทศบาลตำบลปะนาเระ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเจะรูสลันเจ๊ะอูมาร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลปะนาเระ

ลงชื่อ
 
(
นายมะยากีเจ๊ะเล๊าะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุข ฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 11,637.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 11,637.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนงค์ลักษณ์ดิษฐ์เอมนักบริหารงานคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน