กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยะรม

ที่ 8/2561
วันที่ 11 เมษายน 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลยะรม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยะรม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการขลิปหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศชาย ประจำปี 2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม องค์การบริหารส่วนตำบลยะรม จำนวน 18,820.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันแปดร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม องค์การบริหารส่วนตำบลยะรม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 18,820.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันแปดร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซุฟเฟียยะปาร์
)
กรรมการและเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบล อบต.ยะรม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,200,959.91 บาท (หนึ่งล้านสองแสนเก้าร้อยห้าสิบเก้าบาทเก้าสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางญานีเดชสุวรรณรัตน์เจ้าหน้าที่การเงินและบัญชีกองทุนหลักประกันสุขภาพ ฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 18,820.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายแวบือราเฮงเปาะโนนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลยะรม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 18,820.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางปัทมา อิสเฮาะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลยะรม
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 18,820.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางปัทมาอิสเฮาะนายก องค์การบริหารส่วนตำบลยะรม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 18,820.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันแปดร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางปัทมา อิสเฮาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลยะรม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซุฟเฟียยะปาร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
กรรมการและเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบล อบต.ยะรม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 18,820.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 18,820.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางญานีเดชสุวรรณรัตน์เจ้าพนักงานธุรการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน