กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.หนองบ่อ

ที่ 4/2561
วันที่ 4 กรกฎาคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลหนองบ่อ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.หนองบ่อ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หนูน้อยสุขภาพดีด้วยแอปคุณลูกส่งเสริมสุขภาพเด็กแรกเกิดถึง 5 ปี ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลหนองบ่อ จำนวน 13,350.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลหนองบ่อ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 13,350.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอำนวยนวลแก้ว จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางปรียาภรณ์ เกียงเอีย
)
นักวิเคราะห์นโยบายและแผนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,242,591.41 บาท (หนึ่งล้านสองแสนสี่หมื่นสองพันห้าร้อยเก้าสิบเอ็ดบาทสี่สิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางชุติกาญจน์ บรรสารผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 13,350.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายธฤต ศรีเพชร์หน่วยงานหน่วยคลัง/ผู้ที่ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลหนองบ่อ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 13,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาธุ ศรีไตรรัตน์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลหนองบ่อ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 13,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายไพฑูรย์ อัตบุตรนายก องค์การบริหารส่วนตำบลหนองบ่อ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 22173427
ลงวันที่ 4 กรกฎาคม 2561
จำนวนเงิน 13,350.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายอำนวยนวลแก้ว
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายไพฑูรย์ อัตบุตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลหนองบ่อ

ลงชื่อ
 
(
นางสาววรรณรณี จิตบุญ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
กรรมการและเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.หนองบ่อ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 13,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 13,350.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางชุติกาญจน์ บรรสารนักจัดการงานทั่วไปชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : 1. นายอำนวยนวลแก้ว2. นางสาวอำไพคงมณี3. นางอุไรวรรณสิงห์แก้ว
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน