กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยะรม

ที่ 28/2561
วันที่ 5 กรกฎาคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลยะรม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยะรม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรักษ์สุขภาพ รู้จักดูแลตนเอง ลดภาวะแทรกซ้อนจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ปีงบประมาณ 2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน หมุ่ที่ 8 จำนวน 16,150.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันหนึ่งร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน หมุ่ที่ 8 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 16,150.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันหนึ่งร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน หมู่ที่ 8 จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซีเย๊าะ บือนา
)
เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 873,689.71 บาท (แปดแสนเจ็ดหมื่นสามพันหกร้อยแปดสิบเก้าบาทเจ็ดสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางญานีเดชสุวรรณรัตน์เจ้าพนักงานธุรการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 16,150.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายแวบือราเฮงเปาะโนนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลยะรม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 16,150.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางปัทมา อิสเฮาะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลยะรม
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 16,150.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางปัทมาอิสเฮาะนายก องค์การบริหารส่วนตำบลยะรม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 16,150.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันหนึ่งร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน หมู่ที่ 8
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางปัทมา อิสเฮาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลยะรม

ลงชื่อ
 
(
นายสาโรช ยะมะกา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานป้องกันและบรรเทาสาธารณภัยชำนาญงาน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 16,150.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 16,150.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางญานีเดชสุวรรณรัตน์เจ้าพนักงานธุรการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน