กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.หนองบ่อ

ที่ 19/2562
วันที่ 30 กันยายน 2562

เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.หนองบ่อ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.หนองบ่อ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการค่าตอบแทนคณะกรรมการ คณะอนุกรรมการ หรือคณะทำงาน กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.หนองบ่อ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลหนองบ่อ จำนวน 25,000.00 บาท (สองหมื่นห้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลหนองบ่อ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 6,900.00 บาท (หกพันเก้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) คณะกรรมการและคณะอนุกรรมการ จำนวน 18 ราย จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววรรณรณี จิตบุญ
)
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.หนองบ่อ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 976,550.65 บาท (เก้าแสนเจ็ดหมื่นหกพันห้าร้อยห้าสิบบาทหกสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางมะลิวัลย์ แคนยุกต์ผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 6,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางมัตติกา เชยชื่นจิตรผู้ช่วยเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.หนองบ่อ
)
วันที่
 
เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.หนองบ่อ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 6,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาธุ ศรีไตรรัตน์เลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.หนองบ่อ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 6,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายไพฑูรย์ อัตบุตรประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.หนองบ่อ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 6,900.00 บาท (หกพันเก้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ คณะกรรมการและคณะอนุกรรมการ จำนวน 18 ราย
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายไพฑูรย์ อัตบุตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.หนองบ่อ

ลงชื่อ
 
(
นางมัตติกา เชยชื่่นจิตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.หนองบ่อ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 6,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 6,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางมะลิวัลย์ แคนยุกต์อนุกรรมการฝ่ายการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : คณะกรรมการและคณะอนุกรรมการ จำนวน 18 ราย (ตามหลักฐานการจ่ายเงิน)
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน