กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.อุใดเจริญ

ที่ 7/65
วันที่ 24 มกราคม 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลอุใดเจริญ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.อุใดเจริญ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคัดกรองผู้มีความเสี่ยงในการติดเชื้อไวรัสโคโรนา (Covid-19) โรงเรียนนิคมพัฒนาผัง 42 ในโรงเรียนนิคมพัฒนาผัง 42 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนนิคมพัฒนาผัง 42 จำนวน 17,880.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยแปดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนนิคมพัฒนาผัง 42 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 17,880.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยแปดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) บัญชี เงินปาล์มน้ำมัน รร. นิคมพัฒนาผัง 42 จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวิตรี อนันตะพงษ์
)
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 394,008.91 บาท (สามแสนเก้าหมื่นสี่พันแปดบาทเก้าสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวิตรี อนันตะพงษ์กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 17,880.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอนิศรา ทวาสิโกกรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลอุใดเจริญ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 17,880.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเจ๊ะดาหนี ทิ้งปากถ้ำเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 17,880.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมคิด คงหวังประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 43332176
ลงวันที่ 24 มกราคม 2565
จำนวนเงิน 17,880.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยแปดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ บัญชี เงินปาล์มน้ำมัน รร. นิคมพัฒนาผัง 42
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาควนกาหลง บัญชีเลขที่ 012752357207
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุมิตรา แช๋หลี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวิตรี อนันตะพงษ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 17,880.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 17,880.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวิตรี อนันตะพงษ์กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน