กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กาตอง

ที่ 3/2565
วันที่ 24 มีนาคม 2565

เรียน นายก อบต.กาตอง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กาตอง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เพื่อลดภาวะแทรกซ้อน ลดอัตราการป่วยโรคความดันโลหิตสูง/เบาหวาน ปี 2565 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์กร อสม.จิตอาสา ทำดี ช่วยเหลือ ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน 36,225.00 บาท (สามหมื่นหกพันสองร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์กร อสม.จิตอาสา ทำดี ช่วยเหลือ ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 36,225.00 บาท (สามหมื่นหกพันสองร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) องค์กร อสม.จิตอาสา ทำดี ช่วยเหลือ ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมารีฮะ อาแด
)
องค์กร อสม.จิตอาสา ทำดี ช่วยเหลือ ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 583,307.02 บาท (ห้าแสนแปดหมื่นสามพันสามร้อยเจ็ดบาทสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายภูวนัย มโนวิไลกุลนักวิชาการศึกษาชำนายการ รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 36,225.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุไรดา เจะมะสองเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติงาน
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.กาตอง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 36,225.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมศักดิ์ แทนโปเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 36,225.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกิริยา ลาแปประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลกาตอง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 23859765
ลงวันที่ 24 มีนาคม 2565
จำนวนเงิน 36,225.00 บาท (สามหมื่นหกพันสองร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์กร อสม.จิตอาสา ทำดี ช่วยเหลือ ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 013612421287
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายกิริยา ลาแป
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลกาตอง

ลงชื่อ
 
(
นายภูวนัย มโนวิไลกุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 36,225.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวมารีฮะ อาแด
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 36,225.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุไรดา เจะมะสองเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน