กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

1.  สำรวจ เตรียมเอกสารและเชิญกลุ่มเป้าหมาย 2.  จัดกิจกรรมอบรมให้ความรู้ในการใช้แบบประเมินคัดกรองภาวะถดถอย 3.  อสม.ดำเนินการประเมินคัดกรองสุขภาพผู้สูงอายุในเขตรับผิดชอบ 4.  พยาบาลประจำชุมชน/ผู้รับผิดชอบประจำชุมชนดำเนินการรวบรวมข้อมูลการประเมินและทำการประเมินเชิงลึก 5.  สรุปพร้อมวิเคราะห์แบ่งกลุ่มผู้สูงอายุเป็นกลุ่มปกติ,กลุ่มเสี่ยงและเสี่ยงสูง/ป่วย 6. ให้การดูแลส่งเสริม,ป้องกันและฟื้นฟูสุขภาพผู้สูงอายุตามกลุ่ม และส่งพบแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวกรณีเสี่ยงเรื้อรังหรือป่วย
7.  ติดตามดูแลโดย อสม. / พยาบาลชุมชน ในการดูแลส่งเสริม ป้องกัน ฟื้นฟู รักษา ทุก 1,3 เดือน เพื่อวิเคราะห์ติดตามดูแลการเปลี่ยนแปลง 8.  แลกเปลี่ยนเรียนรู้ร่วมกันเพื่อถอดบทเรียนจุดเด่นและโอกาสในการพัฒนาร่วมกันโดยแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว, อสม. , พยาบาลชุมชนและผู้สูงอายุ 9.  สรุปผลการดำเนินงาน

เนื่องจากมีการปรับเปลี่ยนโครงสร้างงานและการดำเนินงานภายในหน่วยงาน ทำให้ไม่สามารถดำเนินการได้ทันตามเวลา