กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตาแกะ

ที่ 67-L3042-02-07
วันที่ 26 เมษายน 2567

เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่นตำบลตาแกะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตาแกะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ชาวตาแกะเต้นแอโรบิคเพื่อสุขภาพ ปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อสม.ตำบลตาแกะ จำนวน 29,420.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันสี่ร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อสม.ตำบลตาแกะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 29,420.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันสี่ร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) อสม.ตาแกะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมานิตา แดสามัญ
)
กรรมการและเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 156,982.78 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นหกพันเก้าร้อยแปดสิบสองบาทเจ็ดสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมาเรียม ดอเลาะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 29,420.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมาเรียม ดอเลาะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่นตำบลตาแกะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 29,420.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกริช อุปวงษ์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตาแกะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 29,420.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายยุวารี โดวาเห็งนายกองค์การบริหารส่วนตำบลตาแกะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 29,420.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันสี่ร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลตาแกะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร บัญชีธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาปัตตานี บัญชีเลขที่ 010118126309
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายยุวารี โดวาเห็ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตาแกะ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมานิตา แดสามัญ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตาแกะ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 29,420.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวเจะรอฮายา กาเดร์
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรอมเล๊าะ สาแล
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 29,420.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมาเรียม ดอเลาะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน