กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลร่มเมือง

ที่ 19/2567
วันที่ 12 ธันวาคม 2566

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลร่มเมือง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลร่มเมือง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ทต.ร่มเมือง ประจำปีงบประมาณ พ.ศ.2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลร่มเมือง (ฝ่ายบริหารงานสาธารณสุข) จำนวน 63,925.00 บาท (หกหมื่นสามพันเก้าร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลร่มเมือง (ฝ่ายบริหารงานสาธารณสุข) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 1,375.00 บาท (หนึ่งพันสามร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) อนุกรรมการกองทุนระบบการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง (LTC) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิยะดา วิเชียรบุตร
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 123,773.78 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นสามพันเจ็ดร้อยเจ็ดสิบสามบาทเจ็ดสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิริพร โอทองนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 1,375.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิริพร โอทองนวก.การเงินและบัญชีชำนาญการ รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลร่มเมือง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 1,375.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางอารีย์ สังข์ทองปลัดเทศบาลตำบลร่มเมือง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 1,375.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมบูรณ์ บุญวิสูตรนายกเทศมนตรีตำบลร่มเมือง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 1,375.00 บาท (หนึ่งพันสามร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวนุสบา บุญวิสูตร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาท่ามิหรำ บัญชีเลขที่ 019132589662
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมบูรณ์ บุญวิสูตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลร่มเมือง

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิยะดา วิเชียรบุตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 1,375.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 1,375.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิริพร โอทองนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo
  • photo