กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาทับ

ที่ 002
วันที่ 12 ตุลาคม 2566

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลนาทับ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาทับ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลนาทับ ปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) แผนงานการบริหารจัดการกองทุนสุขภาพตำบล จำนวน 188,568.00 บาท (หนึ่งแสนแปดหมื่นแปดพันห้าร้อยหกสิบแปดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) แผนงานการบริหารจัดการกองทุนสุขภาพตำบล มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 570.00 บาท (ห้าร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอานนท์ บินหร่อหีม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุกัญญา ตำหมัน
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,197,680.54 บาท (หนึ่งล้านหนึ่งแสนเก้าหมื่นเจ็ดพันหกร้อยแปดสิบบาทห้าสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุชัญญา หวัดเพชรนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 570.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวบุศย์รินทร์ มณีรัตนโชติผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลนาทับ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 570.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมปอง ดำตีบปลัดเทศบาลตำบลนาทับ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 570.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุไหลหมาน โหดเส็นนายกเทศมนตรีตำบลนาทับ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 570.00 บาท (ห้าร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายอานนท์ บินหร่อหีม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 014862733734
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสุไหลหมาน โหดเส็น
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลนาทับ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเบจรัตน์ ประสาทเขตต์การ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 570.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอานนท์ บินหร่อหีม
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 570.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุชัญญา หวัดเพชรนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน