กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.รือเสาะ

ที่ 04/2567
วันที่ 15 พฤศจิกายน 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลรือเสาะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.รือเสาะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการผู้ก่อการดี ป้องกันเด็กจมน้ำ เด็กว่ายน้ำเป็น เล่นน้ำได้ อบต.รือเสาะ ปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักปลัด องค์การบริหารส่วนตำบลรือเสาะ จำนวน 30,560.00 บาท (สามหมื่นห้าร้อยหกสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักปลัด องค์การบริหารส่วนตำบลรือเสาะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 30,560.00 บาท (สามหมื่นห้าร้อยหกสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) องค์การบริหารส่วนตำบลรือเสาะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายการินทร์ อีซอ
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 173,544.66 บาท (หนึ่งแสนเจ็ดหมื่นสามพันห้าร้อยสี่สิบสี่บาทหกสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางนอรีแซ อาบูเจ้าหน้าที่การเงิน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 30,560.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางซัยนะ ลูดิงหัวหน้าฝ่ายการเงิน
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลรือเสาะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 30,560.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายการินทร์ อีซอหัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทน ปลัด อบต.รือเสาะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 30,560.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสรยุทธ์ สะมะแอนายกองค์การบริหารส่วนตำบลรือเสาะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 30,560.00 บาท (สามหมื่นห้าร้อยหกสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลรือเสาะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขารือเสาะ บัญชีเลขที่ 013552689278
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสรยุทธ์ สะมะแอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลรือเสาะ

ลงชื่อ
 
(
นางซัยนะ ลูดิง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าฝ่ายการเงิน รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 30,560.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 30,560.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนอรีแซ อาบูเจ้าหน้าที่การเงิน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน