กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลนครยะลา

ที่ 18-67
วันที่ 17 พฤศจิกายน 2566

เรียน นายก เทศมนตรีนครยะลา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลนครยะลา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาศักยภาพและการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลนครยะลา ประจำปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลนครยะลา จำนวน 805,869.00 บาท (แปดแสนห้าพันแปดร้อยหกสิบเก้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลนครยะลา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 2,400.00 บาท (สองพันสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เอส วาย เครื่องเขียน โดย นางวันทนีย์ เลขานุกิจ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางศิราณี แวจูนา
)
พยาบาลวิชาชีพชำนาญการพิเศษ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 3,457,843.48 บาท (สามล้านสี่แสนห้าหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยสี่สิบสามบาทสี่สิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
เจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน/ผู้ที่ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 2,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
จิตเกษม ประสิทธิ์อยู่ศีลผู้อำนวยการสำนักสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีนครยะลา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 2,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ปลัดเทศบาลนครยะลา/ผู้ที่ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 2,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 2,400.00 บาท (สองพันสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ เอส วาย เครื่องเขียน โดย นางวันทนีย์ เลขานุกิจ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขา ยะลา บัญชีเลขที่ 061-5-00357-5
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
จิตเกษม ประสิทธิ์อยู่ศีล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการสำนักสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 2,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 2,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
เจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน/ผู้ที่ได้รับมอบหมาย
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน