กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ย่านซื่อ

ที่ 02/67
วันที่ 28 ธันวาคม 2566

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลย่านซื่อ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ย่านซื่อ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุน พัฒนาศักยภาพคณะกรรมการและพัฒนาระบบบริหารจัดการกองทุน ประจำปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการ จำนวน 35,000.00 บาท (สามหมื่นห้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 450.00 บาท (สี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายสุเมธ มรรคาเขต จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสุเมธ มรรคาเขต
)
ผอ.กองสวัสดิการสังคม รักษาราชการแทน ผอ.กองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 21,763.77 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยหกสิบสามบาทเจ็ดสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายไมตรี โต๊ะประดู่นักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 450.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอามินา กรมเมืองผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลย่านซื่อ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอดิสรณ์ มาราสาปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลย่านซื่อ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสอและ หลงสมันนายกองค์การบริหารส่วนตำบลย่านซื่อ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 35503980
ลงวันที่ 28 ธันวาคม 2566
จำนวนเงิน 450.00 บาท (สี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางยาวีร๊ะ รูบามา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคาเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 012752307294
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสอและ หลงสมัน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลย่านซื่อ

ลงชื่อ
 
(
นายสุเมธ มรรคาเขต
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผอ.กองสวัสดิการสังคม รักษาราชการแทน ผอ.กองสาธารณสุขฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 450.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสุเมธ มรรคาเขตผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน