กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ชุมพล

ที่ 11/2567
วันที่ 10 ตุลาคม 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลชุมพล

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ชุมพล ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการควบคุมป้องกันโรคไข้เลือดออก รพ.สต.นางเหล้า ปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.นางเหล้า จำนวน 35,840.00 บาท (สามหมื่นห้าพันแปดร้อยสี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.นางเหล้า มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 35,840.00 บาท (สามหมื่นห้าพันแปดร้อยสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวณัฐธีรยา พรหมสมบัติ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางเพียงขวัญ กาญจนเพ็ญ
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 269,644.30 บาท (สองแสนหกหมื่นเก้าพันหกร้อยสี่สิบสี่บาทสามสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปาณิสรา หนูชูเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 35,840.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางปราณี คำแก้วผู้อำนวยกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลชุมพล
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 35,840.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวรรณะ ศิริวัฒน์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลชุมพล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 35,840.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิวรรธน์ พฤกษศรีนายกองค์การบริหารส่วนตำบลชุมพล
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 35,840.00 บาท (สามหมื่นห้าพันแปดร้อยสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลนางเหล้า
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์ สาขาสทิงพระ บัญชีเลขที่ 017912482866
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวิวรรธน์ พฤกษศรี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลชุมพล

ลงชื่อ
 
(
นางเพียงขวัญ กาญจนเพ็ญ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 35,840.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 35,840.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปาณิสรา หนูชูเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน