กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลอ่างทอง

ที่ 5/2567
วันที่ 18 มกราคม 2567

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลอ่างทอง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลอ่างทอง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ส่งเสริมการออกกำลังกายเพื่อสุขภาพประชาชนในตำบลอ่างทอง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนพัฒนากีฬาตำบลอ่างทอง จำนวน 40,000.00 บาท (สี่หมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนพัฒนากีฬาตำบลอ่างทอง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 40,000.00 บาท (สี่หมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ร้อยตำรวจเอกประยูร ผอมสวัสดิ์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางจริญา บุญมี
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 234,613.14 บาท (สองแสนสามหมื่นสี่พันหกร้อยสิบสามบาทสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางมลฤดี ไข่แก้วนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 40,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจันทร์ทิพย์ วงศ์สุวัฒน์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลอ่างทอง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 40,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางกานต์สินี หนูแก้วปลัดเทศบาลตำบลอ่างทอง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 40,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวีระพงษ์ ทับทวีนายกเทศมนตรีตำบลอ่างทอง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 40,000.00 บาท (สี่หมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองทุนพัฒนากีฬาตำบลอ่างทอง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ศรีนครินทร์ บัญชีเลขที่ 019632572832
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวีระพงษ์ ทับทวี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลอ่างทอง

ลงชื่อ
 
(
นางจันทร์ทิพย์ วงศ์สุวัฒน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 40,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 40,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจันทร์ทิพย์ วงศ์สุวัฒน์ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน