กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลกระแสสินธุ์

ที่ 18/2567
วันที่ 5 เมษายน 2567

เรียน ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลกระแสสินธุ์

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลกระแสสินธุ์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ เทศบาลตำบลกระแสสินธุ์ ประจำปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลตำบลกระแสสินธุ์ จำนวน 38,925.00 บาท (สามหมื่นแปดพันเก้าร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลตำบลกระแสสินธุ์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 275.00 บาท (สองร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สำนักงานเลขาฯ กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลตำบลกระแสสินธุ์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางเพ็ญศรี ตั้งชู
)
หัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล รักษาราชการแทน ปลัดเทศบาล
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 166,790.44 บาท (หนึ่งแสนหกหมื่นหกพันเจ็ดร้อยเก้าสิบบาทสี่สิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุทา คงพรหมผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 275.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุทา คงพรหมนักวิชาการเงินและบัญชี รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลกระแสสินธุ์
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 275.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางเพ็ญศรี ตั้งชูหัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล รักษาราชการแทน ปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 275.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายโสพล ไชยวงศ์นายกเทศมนตรีตำบลกระแสสินธุ์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 275.00 บาท (สองร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ ร้านศิริภักดี การค้า โดย นายวุฒิเลิศ ศิริภักดี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขากระแสสินธุ์ บัญชีเลขที่ 015342728714
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายโสพล ไชยวงศ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลกระแสสินธุ์

ลงชื่อ
 
(
นางเพ็ญศรี ตั้งชู
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 275.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวุฒิเลิศ ศิริภักดี
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 275.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุทา คงพรหมนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน