กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กาเยาะมาตี

ที่ 30/2567
วันที่ 7 พฤศจิกายน 2566

เรียน นายก อบต.กาเยาะมาตี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กาเยาะมาตี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพประจำปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม จำนวน 100,497.00 บาท (หนึ่งแสนสี่ร้อยเก้าสิบเจ็ดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 7,740.00 บาท (เจ็ดพันเจ็ดร้อยสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางนัศราย์ ต่วนยาเต็ง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางนัศราย์ ต่วนยาเต็ง
)
ผู้ปฏิบัติงานการบริหารจัดการกองทุนฯอบต.กาเยาะมาตี
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 132,603.86 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นสองพันหกร้อยสามบาทแปดสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางมะห์นูน วาจินักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 7,740.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางแวยาลีฮา สุวรรณลีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.กาเยาะมาตี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 7,740.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสัจตรา เต๊ะยานิงรองปลัด อบต. รักษาราชการแทน ปลัด อบต.กาเยาะมาตี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 7,740.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอัมนุน กูโน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 7,740.00 บาท (เจ็ดพันเจ็ดร้อยสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาบาเจาะ บัญชีเลขที่ 010558107125
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสัจตรา เต๊ะยานิง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางนัศราย์ ต่วนยาเต็ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 7,740.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 7,740.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนัศราย์ ต่วนยาเต็งผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน