กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าน้ำ

ที่ 03/2567
วันที่ 3 มกราคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าน้ำ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าน้ำ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการและพัฒนากองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลท่าน้ำ ประจำปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักปลัด องค์การบริหารส่วนตำบลท่าน้ำ จำนวน 48,472.20 บาท (สี่หมื่นแปดพันสี่ร้อยเจ็ดสิบสองบาทยี่สิบสตางค์) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักปลัด องค์การบริหารส่วนตำบลท่าน้ำ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 975.00 บาท (เก้าร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สำนักปลัด จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮายาตี แลเบาะ
)
เจ้าพนักงานธุรการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 43,990.08 บาท (สี่หมื่นสามพันเก้าร้อยเก้าสิบบาทแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายชาตรี ยามาเจริญเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 975.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายชาตรี ยามาเจริญเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าน้ำ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 975.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวภัทรญา ภิญญาจิรกุลรองปลัด อบต. รักษาราชการแทนปลัด อบต.ท่าน้ำ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 975.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพัยซอล กามานายกองค์การบริหารส่วนตำบลท่าน้ำ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 44485428
ลงวันที่ 3 มกราคม 2567
จำนวนเงิน 975.00 บาท (เก้าร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ สำนักปลัด องค์การบริหารส่วนตำบลท่าน้ำ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 017112666422
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายพัยซอล กามา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลท่าน้ำ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮายาตี แลเบาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานธุรการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 975.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 975.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายชาตรี ยามาเจริญเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน