กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลปะนาเระ

ที่ 1/2567
วันที่ 26 ตุลาคม 2566

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลปะนาเระ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลปะนาเระ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลปะนาเระ ประจำปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลปะนาเระ อำเภอปะนาเระ จังหวัดปัตตานี จำนวน 65,500.00 บาท (หกหมื่นห้าพันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลปะนาเระ อำเภอปะนาเระ จังหวัดปัตตานี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 7,200.00 บาท (เจ็ดพันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวนที อัตถเจริญสุข จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายซารูดิน ยุโซะ
)
นักวิชาการสาธารณสุข รักษาราชการแทน ผอ.กองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 35,412.23 บาท (สามหมื่นห้าพันสี่ร้อยสิบสองบาทยี่สิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจิตพิสุทธิ์ เพ็ชรภักดีเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 7,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนารี สังขรัตน์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลปะนาเระ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 7,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวนที อัตถเจริญสุขปลัดเทศบาลตำบลปะนาเระ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 7,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายฮาซัน ดอเลาะปลัดเทศบาลตำบลปะนาเระ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 7,200.00 บาท (เจ็ดพันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ สำนักงานหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลปะนาเระ อำเภอปะนาเระ จังหวัดปัตตานี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร (ธกส.) บัญชีเลขที่ 017112662282
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวนที อัตถเจริญสุข
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาลตำบลปะนาเระ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนารี สังขรัตน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 7,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 7,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจิตพิสุทธิ์ เพ็ชรภักดีเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน