กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองสิงหนคร

ที่ ๖๖/L๗๒๕๓/๓-
วันที่ 25 ตุลาคม 2566

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองสิงหนคร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองสิงหนคร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการจัดบริการผ้าอ้อม และแผ่นรองซับตามชุดสิทธิประโยชน์สำหรับผู้ที่มีภาวะพึ่งพิง ประจำปีงบประมาณ ๒๕๖๖ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพและพัฒนาคุณภาพชีวิตประชาชนเทศบาลเมืองสิงหนคร จำนวน 777,300.00 บาท (เจ็ดแสนเจ็ดหมื่นเจ็ดพันสามร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพและพัฒนาคุณภาพชีวิตประชาชนเทศบาลเมืองสิงหนคร มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 777,300.00 บาท (เจ็ดแสนเจ็ดหมื่นเจ็ดพันสามร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพและพัฒนาคุณภาพชีวิตประชาชนเทศบาลเมืองสิงหนคร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุชาดา คงคาลิหมีน
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 765,568.41 บาท (เจ็ดแสนหกหมื่นห้าพันห้าร้อยหกสิบแปดบาทสี่สิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุชาดา คงคาลิหมีนเจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 777,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายคณพศ ศรีประภาผู้อำนวยการกองสาธารณสุข และสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองสิงหนคร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 777,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมานพ หนูสอนปลัดเทศบาลเมืองสิงหนคร
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 777,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกอง จันทร์สว่างปลัดเทศบาลเมืองสิงหนคร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 49857702
ลงวันที่
จำนวนเงิน 777,300.00 บาท (เจ็ดแสนเจ็ดหมื่นเจ็ดพันสามร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพและพัฒนาคุณภาพชีวิตประชาชนเทศบาลเมืองสิงหนคร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาสิงหนคร บัญชีเลขที่ 017712690817
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมานพ หนูสอน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาลเมืองสิงหนคร

ลงชื่อ
 
(
นายคณพศ ศรีประภา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุข และสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 777,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 777,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุชาดา คงคาลิหมีนเจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน