กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลนครยะลา

ที่ 73-67
วันที่ 2 เมษายน 2567

เรียน นายก เทศมนตรีนครยะลา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลนครยะลา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริม ป้องกัน และแก้ไขภาวะทุพโภชนาการ โรงเรียนเทศบาล 3 (วัดพุทธภูมิ) ประจำปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนเทศบาล 3 (วัดพุทธภูมิ) จำนวน 289,971.00 บาท (สองแสนแปดหมื่นเก้าพันเก้าร้อยเจ็ดสิบเอ็ดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนเทศบาล 3 (วัดพุทธภูมิ) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 135,954.00 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นห้าพันเก้าร้อยห้าสิบสี่บาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงเรียนเทศบาล 3 (วัดพุทธภูมิ) สปสช. จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางศิราณี แวจูนา
)
พยาบาลวิชาชีพชำนาญการพิเศษ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 4,053,946.30 บาท (สี่ล้านห้าหมื่นสามพันเก้าร้อยสี่สิบหกบาทสามสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
เจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน/ผู้ที่ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 135,954.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายปิยะพงษ์ อนุรัตน์รก.ผู้อำนวยการสำนักสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีนครยะลา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 135,954.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ปลัดเทศบาลนครยะลา/ผู้ที่ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 135,954.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 135,954.00 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นห้าพันเก้าร้อยห้าสิบสี่บาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนเทศบาล 3 (วัดพุทธภูมิ) สปสช.
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขา ยะลา บัญชีเลขที่ 061-5-00357-5
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายปิยะพงษ์ อนุรัตน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รก.ผู้อำนวยการสำนักสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 135,954.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 135,954.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
เจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน/ผู้ที่ได้รับมอบหมาย
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน