กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขาปู่

ที่ 02/2567
วันที่ 13 ธันวาคม 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเขาปู่

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขาปู่ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลเขาปู่ ปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลเขาปู่ จำนวน 82,000.00 บาท (แปดหมื่นสองพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลเขาปู่ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 2,250.00 บาท (สองพันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางพรวลัญช์ ยิ้มแย้ม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางพรวลัญช์ ยิ้มแย้ม
)
นักวิชาการสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 59,021.68 บาท (ห้าหมื่นเก้าพันยี่สิบเอ็ดบาทหกสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายพงศ์ธร ละอองแก้วผอ.กองช่าง รักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเขาปู่
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 2,250.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางมลฑิชา ธรรมวงศานักวิชาการการเงินและบัญชี รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเขาปู่
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 2,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพงศ์ธร ละอองแก้วผอ.กองช่าง รักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเขาปู่
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 2,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายฉลอง คงใหม่นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเขาปู่
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 2,250.00 บาท (สองพันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางพรวลัญช์ ยิ้มแย้ม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาศรีบรรพต บัญชีเลขที่ 012452646407
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายฉลอง คงใหม่
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเขาปู่

ลงชื่อ
 
(
นางพรวลัญช์ ยิ้มแย้ม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการสาธารณสุข
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 2,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 2,250.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุธิดา นาคะวิโรจน์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน