กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะสะท้อน

ที่ 19/2567
วันที่ 13 มีนาคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสะท้อน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะสะท้อน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการงานกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลเกาะสะท้อนปีงบประมาณ 2567(ค่าจ้างเหมาบริการประจำเดือนเมษายน 2567) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสะท้อน จำนวน 117,370.00 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งหมื่นเจ็ดพันสามร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสะท้อน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 450.00 บาท (สี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายฮาวารี เปาะสา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรีซัน มะเก
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 673,643.03 บาท (หกแสนเจ็ดหมื่นสามพันหกร้อยสี่สิบสามบาทสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศรินยา ฤทธิเรืองผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 450.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปณิดา มะสิกะผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสะท้อน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายฮาวารี เปาะสารองปลัดอบต. ปฏิบัติราชการเเทน ปลัดอบต.เกาะสะท้อน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกูฮาลิ่ม อูเซ็งนายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสะท้อน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 53575268
ลงวันที่
จำนวนเงิน 450.00 บาท (สี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายฮาวารี เปาะสา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขานราธิวาส บัญชีเลขที่ 010552810988
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายกูฮาลิ่ม อูเซ็ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสะท้อน

ลงชื่อ
 
(
นายฮาวารี เปาะสา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสะท้อน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 450.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปณิดา มะสิกะผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน