กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลดอนประดู่

ที่ 3/67
วันที่ 4 ธันวาคม 2566

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลดอนประดู่

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลดอนประดู่ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลดอนประดู่ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขากองทุนฯ จำนวน 86,000.00 บาท (แปดหมื่นหกพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขากองทุนฯ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 7,500.00 บาท (เจ็ดพันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางพรศรี เพ็ชรตีบ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางพรศรี เพ็ชรตีบ
)
หัวหน้าฝ่ายอำนวยการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 159,192.16 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยเก้าสิบสองบาทสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายสุวีรพัฒน์ เพชรรัตน์ผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 7,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอารีรัตน์ แก้วกรรมพฤกษ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลดอนประดู่
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 7,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายปลื้ม เซาะปลอดปลัดเทศบาลตำบลดอนประดู่
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 7,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายจรัญ จันทร์แก้วนายกเทศมนตรีตำบลดอนประดู่
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 5647790
ลงวันที่ 4 ธันวาคม 2566
จำนวนเงิน 7,500.00 บาท (เจ็ดพันห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางพรศรี เพ็ชรตีบ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาปากพะยูน บัญชีเลขที่ 014452435254
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายจรัญ จันทร์แก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลดอนประดู่

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอารีรัตน์ แก้วกรรมพฤกษ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 7,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 7,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพรศรี เพ็ชรตีบหัวหน้าฝ่ายอำนวยการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน