กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก

ที่ 17/2567
วันที่ 13 กุมภาพันธ์ 2024

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองสุไหงโกลก

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการกายภาพบำบัดพบประชาชน ครั้งที่ 7 ประจำปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) งานกายภาพบำบัด โรงพยาบาลสุไหงโก-ลก จำนวน 23,212.00 บาท (สองหมื่นสามพันสองร้อยสิบสองบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) งานกายภาพบำบัด โรงพยาบาลสุไหงโก-ลก มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 23,212.00 บาท (สองหมื่นสามพันสองร้อยสิบสองบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินอุดหนุนเพื่อโครงการต่างๆ ที่ได้รับจากองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายพิทักศิษย์ พานิชธนาคม
)
ผู้อำนวยการกองสาธารธสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 3,281,408.79 บาท (สามล้านสองแสนแปดหมื่นหนึ่งพันสี่ร้อยแปดบาทเจ็ดสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวไพริน กล่อมเกลี้ยงนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 23,212.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศุภิกา นาคะวิโรจน์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองสุไหงโกลก
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 23,212.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายณรงค์ นิคมรัตน์ปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 23,212.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสุชาดา พันธ์นรานายกเทศมนตรี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 23,212.00 บาท (สองหมื่นสามพันสองร้อยสิบสองบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินอุดหนุนเพื่อโครงการต่างๆ ที่ได้รับจากองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 011552698679
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสุชาดา พันธ์นรา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรี

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศุภิกา นาคะวิโรจน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 23,212.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 23,212.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน