กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.รือเสาะออก

ที่ 3/2567
วันที่ 9 พฤศจิกายน 2566

เรียน นายก อบต.รือเสาะออก

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.รือเสาะออก ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมให้ความรู้และเฝ้าระวังการใช้สมาร์ทโฟน เพื่อป้องกันโรคสมาธิสั้นและติดจอในเด็กปฐมวัย ประจำปีงบประมาณ พ.ศ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กตำบลลาเมาะนอก จำนวน 14,600.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันหกร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กตำบลลาเมาะนอก มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 14,600.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านลาเมาะนอก จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายภาณุ ลาเต๊ะ
)
รักษาราชการแทนหัวหน้าสำนักงานปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 114,101.55 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งหมื่นสี่พันหนึ่งร้อยหนึ่งบาทห้าสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุริยาตี บูงอสายูเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 14,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางลำละห์ กะสะหะผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.รือเสาะออก
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 14,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายภาณุ ลาเต๊ะรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลรือเสาะออก
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 14,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางพาตีเม๊าะ อาหะมะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลรือเสาะออก
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 14,600.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านลาเมาะนอก
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขารือเสาะ บัญชีเลขที่ 013552569254
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางพาตีเม๊าะ อาหะมะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลรือเสาะออก

ลงชื่อ
 
(
นางลำละห์ กะสะหะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 14,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 14,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุริยาตี บูงอสายูเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน