กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะใหญ่

ที่ 3/2567
วันที่ 8 พฤศจิกายน 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะใหญ่

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะใหญ่ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบ้านนี้มีรักปลูกผักกินเองในภาชนะเหลือใช้ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.รพ.สต.บ้านแหลมหาด จำนวน 35,650.00 บาท (สามหมื่นห้าพันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.รพ.สต.บ้านแหลมหาด มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 35,650.00 บาท (สามหมื่นห้าพันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวภัทรพร จามิกรวัฒนา ประธานชมรม อสม.รพ.สต.บ้านแหลมหาด จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศุภวัลย์ แก้วนก
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 77,546.04 บาท (เจ็ดหมื่นเจ็ดพันห้าร้อยสี่สิบหกบาทสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอารีย์ แก้ววิจิตรผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 35,650.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุปรีดา เสถียรรังสฤษดิ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะใหญ่
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 35,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพงศกร หน่อสกุลปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 35,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมงคล เครือแก้ว
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 35,650.00 บาท (สามหมื่นห้าพันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อสม.รพ.สต.บ้านแหลมหาด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธกส. สาขากระแสสินธุ์ บัญชีเลขที่ 534-5-00194-3
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมงคล เครือแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางอารีย์ แก้ววิจิตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 35,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 35,650.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุปรีดา เสถียรรังสฤษดิ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน