กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยะลา

ที่ 004/67
วันที่ 6 ธันวาคม 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลยะลา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยะลา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรณรงค์ ควบคุม และป้องกันไข้เลือดออกในชุมชนตำบลยะลา ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลยะลา จำนวน 40,000.00 บาท (สี่หมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลยะลา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 40,000.00 บาท (สี่หมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอินดรา หามะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอินดรา หามะ
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 48,624.67 บาท (สี่หมื่นแปดพันหกร้อยยี่สิบสี่บาทหกสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสมฤดี แซ่ตั้งผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 40,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสิริรัตน์ ศรีโลหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลยะลา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 40,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ดำรงศักดิ์ ทองดีนอกปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลยะลา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 40,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกูพา รงโซะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลยะลา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 40,000.00 บาท (สี่หมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลยะลา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 010612539577
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายกูพา รงโซะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลยะลา

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสิริรัตน์ ศรีโล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 40,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 40,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสมฤดี แซ่ตั้งผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน