กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองแดน

ที่ ฏ007/2567
วันที่ 1 มีนาคม 2567

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลคลองแดน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองแดน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารและพัฒนาศักยภาพกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลคลองแดน ประจำปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อบต.คลองแดน จำนวน 40,314.00 บาท (สี่หมื่นสามร้อยสิบสี่บาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อบต.คลองแดน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 300.00 บาท (สามร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอำนวย ชูศรี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอารีรัตน์ นาครอด
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 230,417.11 บาท (สองแสนสามหมื่นสี่ร้อยสิบเจ็ดบาทสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเบญจมาศ ฤกษสโมสรเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายพัฒยะ หิมลาภผู้อำนวยการกองช่าง รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลคลองแดน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพัฒยะ หิมลาภผู้อำนวยการกองช่าง รักษาราชการแทน ปลัด อบต.คลองแดน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุรพร จันทร์แก้ว
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 49257958
ลงวันที่ 1 มีนาคม 2567
จำนวนเงิน 300.00 บาท (สามร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายอำนวย ชูศรี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาระโนด บัญชีเลขที่ 015342846304
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสุรพร จันทร์แก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอารีรัตน์ นาครอด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานสาธารณสุข
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอำนวย ชูศรี
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเบญจมาศ ฤกษสโมสรเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน