กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองใหม่

ที่ 67-L3028-4-02
วันที่ 31 มกราคม 2567

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลคลองใหม่

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองใหม่ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.คลองใหม่ ประจำปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลคลองใหม่ จำนวน 55,660.00 บาท (ห้าหมื่นห้าพันหกร้อยหกสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลคลองใหม่ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 1,200.00 บาท (หนึ่งพันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวนิซุฟีญาร์ สาและ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิซุฟีญาร์ สาและ
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 67,743.37 บาท (หกหมื่นเจ็ดพันเจ็ดร้อยสี่สิบสามบาทสามสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางยีย๊ะ ยานยาผู้อำนวยการกองคลัง รักษาราชการแทน เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 1,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางยีย๊ะ ยานยาผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลคลองใหม่
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 1,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะซาตา แยแลรองปลัด อบต.รักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 1,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกัมปนาท นาดามันนายกองค์การบริหารส่วนตำบลคลองใหม่
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 1,200.00 บาท (หนึ่งพันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลคลองใหม่
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาปัตตานี บัญชีเลขที่ 010118122680
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายกัมปนาท นาดามัน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลคลองใหม่

ลงชื่อ
 
(
นายมะซาตา แยแล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลคลองใหม่
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 1,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิซุฟีญาร์ สาและ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 1,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายกัมปนาท นาดามันประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.คลองใหม่
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน