กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนระบบหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลนาสีทอง

ที่ 4/2567
วันที่ 3 มกราคม 2567

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลนาสีทอง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนระบบหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลนาสีทอง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมเชิงปฏิบัติการอาสาสมัครสาธารณสุขในโรงเรียน (อสร.) ปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนาสีทอง จำนวน 22,180.00 บาท (สองหมื่นสองพันหนึ่งร้อยแปดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนาสีทอง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 22,180.00 บาท (สองหมื่นสองพันหนึ่งร้อยแปดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายกิตติ เพชรรงค์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสิทธิพล พูลสวัสดิ์
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 249,808.49 บาท (สองแสนสี่หมื่นเก้าพันแปดร้อยแปดบาทสี่สิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางปัทมา กาฬวงศ์เจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 22,180.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกนกอร มาไสวผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลนาสีทอง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 22,180.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวกนกอร มาไสวผู้อำนวยการกองคลัง รักษาราชการแทน ปลัดเทศบาลตำบลนาสีทอง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 22,180.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายยุทธวีร์ สุนทราภรณ์นายกเทศมนตรีตำบลนาสีทอง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 22,180.00 บาท (สองหมื่นสองพันหนึ่งร้อยแปดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนาสีทอง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกตรและสหกรณ์การเกษตร สาขารัตภูมิ บัญชีเลขที่ 013342542871
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายยุทธวีร์ สุนทราภรณ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลนาสีทอง

ลงชื่อ
 
(
นายสิทธิพล พูลสวัสดิ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 22,180.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 22,180.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
บัญชีเลขที่ 013342542871ชื่อบัญชี "ระบบหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลนาสีทอง"
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo
  • photo
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน