กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองแงะ

ที่ 10/2567
วันที่ 8 ธันวาคม 2566

เรียน นายก ตำบลคลองแงะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองแงะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ สนับสนุนผ้าอ้อมผู้ใหญ่ แผ่นรองซับในการขับถ่ายในบุคคลที่มีภาวะพึ่งพิง ปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อมเทศบาลตำบลคลองแงเะ จำนวน 156,750.00 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นหกพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อมเทศบาลตำบลคลองแงเะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 156,750.00 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นหกพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อมเทศบาลตำบลคลองแงะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางวิไลพร รุจิรารุ่งเรือง
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม(หน่วยงานผู้เบิกกองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 70,603.94 บาท (เจ็ดหมื่นหกร้อยสามบาทเก้าสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางจารุรัตน์ ภาคภูมินักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 156,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววรรณี พุทธโชติหัวหน้าฝ่ายบริการการคลัง รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก ตำบลคลองแงะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 156,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุปราณี เหมสะดะเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 156,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุวัฒ เลิศจิตต์ธรรมนายกเทศมนตรีตำบลคลองแงะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 156,750.00 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นหกพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อมเทศบาลตำบลคลองแงเะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 01196237694
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุปราณี เหมสะดะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลคลองแงะ

ลงชื่อ
 
(
นางวิไลพร รุจิร่ารุ่งเรือง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 156,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 156,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน