กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบาเจาะ

ที่ 03/67
วันที่ 13 ธันวาคม 2566

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลบาเจาะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบาเจาะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารและเพิ่มประสิทธิภาพกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบล ประจำปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) นายวันสมาน อิลวานุดดีน จำนวน 8,420.00 บาท (แปดพันสี่ร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) นายวันสมาน อิลวานุดดีน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 8,420.00 บาท (แปดพันสี่ร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายวันสมาน อิลวานุดดีน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายมะรอโซ ตาลีเตง
)
เจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 35,479.38 บาท (สามหมื่นห้าพันสี่ร้อยเจ็ดสิบเก้าบาทสามสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายวันสมาน อิลวานุดดีนผู้อำนวยการกองสวัสดิการสันคม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 8,420.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางโสภิดา ชัยทิพย์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลบาเจาะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 8,420.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายไพสิฐ นรารักษ์รองปลัดเทศบาล รักษาราชการแทน ปลัดเทศบาลตำบลบาเจาะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 8,420.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาดิล หะยีอีแตนายกเทศมนตรีตำบลบาเจาะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 8,420.00 บาท (แปดพันสี่ร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายวันสมาน อิลวานุดดีน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาบาเจาะ บัญชีเลขที่ 010558066379
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอาดิล หะยีอีแต
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลบาเจาะ

ลงชื่อ
 
(
นายอัณณัส ขุนกาเซ๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 8,420.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 8,420.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางโสภิดา ชัยทิพย์ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo