กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สะเอะ

ที่ 67-L4114-04-01
วันที่ 30 มกราคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสะเอะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สะเอะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนและพัฒนาหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลสะเอะ ปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เลขานุการกองทุนสุขภาพอบต.สะเอะ จำนวน 113,562.00 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งหมื่นสามพันห้าร้อยหกสิบสองบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เลขานุการกองทุนสุขภาพอบต.สะเอะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 21,080.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันแปดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวรูไวดาร์ ราแดง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรูไวดาร์ ราแดง
)
นักวิชาการสาธารณะสุขชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 391,761.42 บาท (สามแสนเก้าหมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยหกสิบเอ็ดบาทสี่สิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอารีรัตน์ หะยีอาซินักวิชาการเงินและบัญชี ชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 21,080.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอารีรัตน์ หะยีอาซินักวิชาการเงินและบัญชี ชำนาญการ รักษาการ ผอ.คลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสะเอะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 21,080.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายลุกมัน สารีมาหัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสะเอะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 21,080.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายลุกมัน สารีมาหัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลสะเอะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 21,080.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันแปดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ร้านดีสะเอะ เซ็นเตอร์ โดยนายอูลูอัซมี ดีสะเอะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขายะลา บัญชีเลขที่ 010612665744
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายลุกมัน สารีมา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลสะเอะ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอารีรัตน์ หะยีอาซิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการเงินและบัญชี ชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 21,080.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอูลูอัซมี ดีสะเอะ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 21,080.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
( นางสาวอารีรัตน์ หะยีอาซินักวิชาการเงินและบัญชี ชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน