กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากล่อ

ที่ 013/2567
วันที่ 7 กุมภาพันธ์ 2567

เรียน นายก อบต.ปากล่อ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากล่อ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคนรุ่นใหม่ใส่ใจสุขภาพ (ยาเสพติด) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สภาเด็กและเยาวชนตำบลปากล่อ จำนวน 22,420.00 บาท (สองหมื่นสองพันสี่ร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สภาเด็กและเยาวชนตำบลปากล่อ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 22,420.00 บาท (สองหมื่นสองพันสี่ร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอดุลย์ คารี และน.ส.นิซอบารียะ เจ๊ะและ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอาตีก๊ะห์ อีสอปูเต๊ะ
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 378,731.76 บาท (สามแสนเจ็ดหมื่นแปดพันเจ็ดร้อยสามสิบเอ็ดบาทเจ็ดสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางรุสละห์ อาลีผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 22,420.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางรุสละห์ อาลีหัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ปากล่อ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 22,420.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางปิยะมาศ วงศ์อำนาจรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปากล่อ รักษาการแทน องค์การบริหารส่วนตำบลปากล่อ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 22,420.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะสดี เจะเละนายกองค์การบริหารส่วนตำบลปากล่อ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 22,420.00 บาท (สองหมื่นสองพันสี่ร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ สภาเด็กและเยาวชนตำบลปากล่อ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขานาประดู่ บัญชีเลขที่ 016112554295
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะสดี เจะเละ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลปากล่อ

ลงชื่อ
 
(
นางรุสละห์ อาลี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 22,420.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 22,420.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางรุสละห์ อาลีผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน