กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งพอ

ที่ 17/2567
วันที่ 17 มกราคม 2567

เรียน นายก อบต.ทุ่งพอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งพอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคัดกรอง 9 ด้านในผู้สูงอายุโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลเมาะลาแต “ ปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุเมาะลาแต จำนวน 19,294.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันสองร้อยเก้าสิบสี่บาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุเมาะลาแต มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 19,294.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันสองร้อยเก้าสิบสี่บาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายมะดาโหะ ใสหมัน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิชุณี พิกำพล
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 211,901.63 บาท (สองแสนหนึ่งหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยหนึ่งบาทหกสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอนงค์ กิ้มแก้วนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 19,294.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุดารัตน์ จันทรโคบุตรผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ทุ่งพอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 19,294.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวุฒิชัย นิ่มดำรองปลัด อบต.ปฏิบัติราชการแทน ปลัด อบต.ทุ่งพอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 19,294.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาหลี ตะมอตำนายกอบต.ทุ่งพอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 19,294.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันสองร้อยเก้าสิบสี่บาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมผู้สูงอายุเมาะลาแต
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขา สะบ้าย้อย บัญชีเลขที่ 018992030401
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวุฒิชัย นิ่มดำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกอบต.ทุ่งพอ

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิชุณี พิกำพล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด อบต.
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 19,294.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะดาโหะ ใสหมัน
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรอมือละ กะเส็มมิ
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 19,294.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวยาวารี มะเด๊าะผู้ช่วยเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน