กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกียร์

ที่ 0013/2567
วันที่ 20 ธันวาคม 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกียร์

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกียร์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารหรือพัฒนากองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.เกียร์ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.เกียร์ จำนวน 34,500.00 บาท (สามหมื่นสี่พันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.เกียร์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 6,750.00 บาท (หกพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวซัลวา บินสลาม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซัลวา บินสลาม
)
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 189,280.69 บาท (หนึ่งแสนแปดหมื่นเก้าพันสองร้อยแปดสิบบาทหกสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางวรรณา สิทธิเชาวนะจพง.การเงินและบัญชีชำนาญงาน รรท. ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 6,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวรรณา สิทธิเชาวนะจพง.การเงินและบัญชีชำนาญงาน รรท. ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกียร์
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 6,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายจิรวัฒน์ ดำรงกูลปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเกียร์
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 6,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายซำซูรี อาซามิงนายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกียร์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 5700633
ลงวันที่ 20 ธันวาคม 2566
จำนวนเงิน 6,750.00 บาท (หกพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.เกียร์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาแว้ง บัญชีเลขที่ 018552775558
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายซำซูรี อาซามิง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกียร์

ลงชื่อ
 
(
นางวรรณา สิทธิเชาวนะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
จพง.การเงินและบัญชีชำนาญงาน รรท. ผอ.กองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 6,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวซัลวา บินสลาม
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 6,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวรรณา สิทธิเชาวนะจพง.การเงินและบัญชีชำนาญงาน รรท. ผอ.กองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน