กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลพนางตุง

ที่ 16/2567
วันที่ 3 มกราคม 2567

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลพนางตุง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลพนางตุง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพผู้สูงอายุตำบลพนางตุงปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลพนางตุง จำนวน 3,957.00 บาท (สามพันเก้าร้อยห้าสิบเจ็ดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลพนางตุง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 3,957.00 บาท (สามพันเก้าร้อยห้าสิบเจ็ดบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาววิลาวัลย์ นุ่นทอง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวยุภาวดี คงดำ
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 939,396.74 บาท (เก้าแสนสามหมื่นเก้าพันสามร้อยเก้าสิบหกบาทเจ็ดสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอรอุมา แสงสว่างเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 3,957.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางรติกร บุญสนิทผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลพนางตุง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 3,957.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชูศักดิ์ พจนากนกกุลปลัดเทศบาลตำบลพนางตุง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 3,957.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ร้อยเอก พูน พูลเอียด จันทร์ช่วยผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 43307383
ลงวันที่ 3 มกราคม 2567
จำนวนเงิน 3,957.00 บาท (สามพันเก้าร้อยห้าสิบเจ็ดบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลพนางตุง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาปากคลอง บัญชีเลขที่ 018712645351
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางรติกร บุญสนิท
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง

ลงชื่อ
 
(
นายชูศักดิ์ พจนากนกกุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาลตำบลพนางตุง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 3,957.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 3,957.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอรอุมา แสงสว่างเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน