กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาข้าวเสีย

ที่ 29/2567
วันที่ 16 มกราคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาข้าวเสีย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาข้าวเสีย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเต้นบาสโลปเพื่อสุขภาพ ประจำปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมรักษ์สุขภาพบ้านนาข้าวเสีย จำนวน 26,750.00 บาท (สองหมื่นหกพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมรักษ์สุขภาพบ้านนาข้าวเสีย มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 26,750.00 บาท (สองหมื่นหกพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางญาณี สงสุวรรณ์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววรรณา คีรีรัตน์
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 116,162.20 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งหมื่นหกพันหนึ่งร้อยหกสิบสองบาทยี่สิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางกัลยา เพชรสุทธิ์นักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 26,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจิติมา เพิงรัตน์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาข้าวเสีย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 26,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประกาศ โพชสาลีปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาข้าวเสีย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 26,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางอารี ขวัญศรีสุทธิ์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาข้าวเสีย
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 26,750.00 บาท (สองหมื่นหกพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมรักษ์สุขภาพบ้านนาข้าวเสีย
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 017572570699
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางอารี ขวัญศรีสุทธิ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาข้าวเสีย

ลงชื่อ
 
(
นางจิติมา เพิงรัตน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 26,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 26,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกัลยา เพชรสุทธิ์นักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน