กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.วัดขนุน

ที่ 4/2567
วันที่ 10 มกราคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลวัดขนุน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.วัดขนุน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการตรวจคัดกรองและแก้ไขความผิดปกติทางการมองเห็นในผู้สูงอายุ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม อบต.วัดขนุน จำนวน 100,500.00 บาท (หนึ่งแสนห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม อบต.วัดขนุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 100,500.00 บาท (หนึ่งแสนห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม อบต.วัดขนุน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
จอมขวัญ แนบเนียด
)
นักวิชาการสาธารณสุข ชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 496,357.78 บาท (สี่แสนเก้าหมื่นหกพันสามร้อยห้าสิบเจ็ดบาทเจ็ดสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายทวีศักดิ์ ขวัญหวานผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 100,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวประพินรัตน์ จงกลผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลวัดขนุน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 100,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
อมร พุฒคงปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลวัดขนุน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 100,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุริยัน ราชผลนายกองค์การบริหารส่วนตำบลวัดขนุน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 50921770
ลงวันที่ 11 มกราคม 2567
จำนวนเงิน 100,500.00 บาท (หนึ่งแสนห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลวัดขนุน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขา สิงหนคร บัญชีเลขที่ 017712689428
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสุริยัน ราชผล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลวัดขนุน

ลงชื่อ
 
(
นายสาส์น สารดิษฐ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลวัดขนุน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 100,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุริยัน ราชผล
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 100,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
จอมขวัญ แนบเนียดนักวิชาการสาธารณสุข ชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน