กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาปะขอ

ที่ 1/2567
วันที่ 4 มกราคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาปะขอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาปะขอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลนาปะขอ ประจำปี พ.ศ.2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลนาปะขอ จำนวน 138,052.00 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นแปดพันห้าสิบสองบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลนาปะขอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 525.00 บาท (ห้าร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาววิมลมาศ สังข์ทอง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิมลมาศ สังข์ทอง
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 386,099.27 บาท (สามแสนแปดหมื่นหกพันเก้าสิบเก้าบาทยี่สิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศรันญา นักการรองนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 525.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวรรณา พรหมวิเศษผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาปะขอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 525.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสุภาพร อ่อนเกลี้ยงรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล รักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาปะขอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 525.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมณเทียร มนตรีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 51407566
ลงวันที่
จำนวนเงิน 525.00 บาท (ห้าร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาววิมลมาศ สังข์ทอง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาบางแก้ว บัญชีเลขที่ 015452581429
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางวรรณา พรหมวิเศษ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง

ลงชื่อ
 
(
นายมณเทียร มนตรี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาปะขอ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 525.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 525.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศรันญา นักการรองนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน