กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลเขาเจียก

ที่ 1/2567
วันที่ 8 มกราคม 2567

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเขาเจียก

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลเขาเจียก ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลเขาเจียก ประจำปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลเขาเจียก จำนวน 54,450.00 บาท (ห้าหมื่นสี่พันสี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลเขาเจียก มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 5,950.00 บาท (ห้าพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสิริรัตน์ มากสง
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 287,729.45 บาท (สองแสนแปดหมื่นเจ็ดพันเจ็ดร้อยยี่สิบเก้าบาทสี่สิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรชยาอร จันทร์แก้วนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 5,950.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวยินดี นวลศรีทองผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเขาเจียก
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 5,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเพียรชัย เสวตโสธร)ปลัดเทศบาลตำบลเจียก
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 5,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายไกรวัฒน์ ธรรมเพชรนายกเทศมนตรีตำบลเขาเจียก
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 46439240
ลงวันที่ 8 มกราคม 2567
จำนวนเงิน 5,950.00 บาท (ห้าพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลเขาเจียก
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร เพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 010452403831
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายไกรวัฒน์ ธรรมเพชร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลเขาเจียก

ลงชื่อ
 
(
นายศุภกิจ เส้งสุ้น
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิเคราะห์นโยบายและแผนชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 5,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 5,950.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสมใจ ศรีลมุลหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน